ライフプラス商品注文書 (注文日  2004 / 6.20 )

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    □ 通常注文
     新規A S A P  Aプラン (初回発送日   10  )  又は  Bプラン
    発送日は、毎月5日から20日までの期間でご指定ください。
    宅急便は数日中のお届け、郵便は月末ごろのお届けとなります。

    □ 変更A S A P □ Aプラン  又は Bプラン
    □ 電話でのA S A P 新規登録の確認書
     宅配便(U P S)  又は     郵便(U S P S) (宅急便は4〜5日、郵便は2週間前後のお届けです)
 

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オオサカフ オオサカシ ミナトク シバウラチョウ

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大阪府 大阪市 港区 芝浦町1−1−1           123ー4567
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プロアンセノルズ 5,700 11,400

総 合 計
Grand Total
\11,400
                        ※こちらの合計金額に送料を加算したものが、お客様へのご請求金額となっております。
カード種類 :.・マスター (M/C)・JCB(いずれかに丸をお付けください)

カード 番 号 ( C/C )
  1234  4567 ― 1234  5678   

有効期限(EXP)Month(月)04 Year () 06 カード保持者サイン(Sign) KIREIKO KARADAMO 

通常注文に商品券をお使いの時のみご記入下さいRedeem IPご利用枚数 40100150IP X        


注意点
                                                                                                                        


フリーダイヤル  005-3123-0026(ご注文専用) 005-3123-0005(お問い合わせ用
FAX : 034496−5312066537−1492    TEL : +64-9-441-2058 E-mail orders@lifeplusnz.co.nz
Life Plus www.lifeplus.com