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ライフプラス商品注文書 (注文日 2004 / 6.20 ) |
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ふりがな 氏 名 Name |
カラダモ | キレイコ |
ピンナンバー
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紹介者のピンナンバー | ||
| 華来田模 |
綺麗子 | |||||
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電 話 Phone |
03-1234-5678 |
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info@frontier-1.com | |||
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ファックス FAX |
03-2345-6789 |
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ふりがな |
オオサカフ オオサカシ ミナトク シバウラチョウ | |||||
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Billing Address |
大阪府 大阪市 港区 芝浦町1−1−1 〒 123ー4567 (7桁でご記入お願いします) | |||||
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ふりがな |
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Shipping Address if
different | ||||
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C/- |
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ふりがな |
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Shipping Add |
〒 | |||||
| Item No. 商品番号 |
Item
Name 商 品 名 |
Qty 個数 |
Price 価格 |
IP | Weight重量 | Sub
Total 合 計 | |||
| 6 | 1 | 9 | 2 | プロアンセノルズ | 2 | 5,700 | 11,400 | ||
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総 合 計 Grand Total |
\11,400※ | |||||||
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カード種類 : カード 番 号 ( C/C ) 1234 ― 4567 ― 1234 ― 5678 有効期限(EXP)(Month(月)04 Year (年) 06 )カード保持者サイン(Sign) KIREIKO KARADAMO 通常注文に商品券をお使いの時のみご記入下さい(Redeem IP)ご利用枚数 40、100、150IP X 枚 注意点 フリーダイヤル 005-3123-0026(ご注文専用) 005-3123-0005(お問い合わせ用) FAX : 03−4496−5312, 06−6537−1492 TEL : +64-9-441-2058 E-mail orders@lifeplusnz.co.nz Life Plus www.lifeplus.com |